心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学取向的案例分析是指：以心理动力学的基本理论为基础，在临床实践中分析来访者的就诊形式、求助原因和治疗目的，指导治疗师对来访者做出动力学诊断和治疗计划。心理动力学分析着眼于：来访者的心理发育过程，尤其是童年早期的基本经历、内心冲突和精神创伤，如何铸就了来访者观察、认识自身和周围环境的基本心理结构。这些心理结构可以反映出个体性心理发育阶段各种冲突的特征、惯用的防御机制类型和内容、重要客体的内部成像以及对客体的认同方式、重要的情感体验和重要的关系模式……来访者多半无法在意识层面认识这些内容，这些反应本质上是潜意识的。尽管反应的某些方面可能被意识到，个体也许会感觉自己的行为有些过分和怪异，但不会知道这些行为背后真正的含义是什么。有时个体甚至会理智地意识到反应源于何种儿童期经历，但是仍然无从知晓行为背后的重要情感、关系模式或内心冲突究竟是什么。

正是基于这种早年逐渐形成的心理结构，当个体遭遇某种外界因素时，现实的刺激可能会激发个体内心即存的（未完成的）压抑的冲动，从而形成个体特殊的不良适应方式，进而发展为心理或躯体的障碍。

基于上述心理动力学理论的观点，案例分析的实际操作常常需要治疗师寻找出来访者现今的具体矛盾、心理结构、早年创伤体验之间的相互关系；寻找出目前症状与内心冲突的联系，甚至应该具体到：目前某一症状反映出的是来访者在何时（性心理阶段）、何人（重要客体）、何由（创伤体验/未竟事宜）状况下的何种行为表现（防御机制）。

心理动力学案例分析的操作过程可在三个层面上展开。这三个层面由浅入深，渐次接近来访者的潜意识内容。

治疗师在*层面常常应关注来访者的意识层面，聚焦于来访者描述的人和事的细枝末节和隐喻方式。来访者前来就诊时常常带有意识层面的求助目的，在治疗师创立的倾听、中立的访谈氛围中，来访者常常能做到畅所欲言，详述自己的遭遇和抱怨。此时，治疗师应以心理动力学理论为基础，在对来访者所叙述的人和事进行归纳和分类时，尤其注意来访者言辞中异乎寻常的部分。精神分析理论认为：来访者内心强烈、优势的情感集团常常会在他/她们处理日常的人和事时，部分或全部地付诸行动，使他们对待日常事物的态度显得异乎寻常。这种人际关系方面的异乎寻常也会带入治疗环境，发生在咨访关系中，使治疗蒙上浓烈的个人色彩。当治疗师被感知成为来访者生活经历中的某个重要客体时，来访者强烈的情感体验即会一触即发。当然，来访者这种处理事务方式的异乎寻常并不是很容易被发现的。治疗师良好的职业素养和娴熟的理论知识，加上丰富的生活阅历，有助于治疗师捕捉到这类蛛丝马迹。在这一层面上，特别需要治疗师善于将反复出现的同类现象进行归类，得出具有共性的行为类型。

第二个层面应致力于识别来访者行为背后的心理冲突。在对来访者的异乎寻常的言行进行归类的基础上，对不同类别的言行特征进行梳理，即同类行为受何种共同的心理因素所驱动。将来访者意识层面的思维、情感、幻想、冲动和行为转译为潜意识冲突原型，寻找症状所表达的意义，理解来访者微妙、复杂的情感体验。在了解来访者个体独特性的基础上，切实理解其情感体验，推导其潜隐的冲突，并对各类心理因素进行梳理，逐渐形成主线。同时应注意，在治疗过程中，为理解来访者某一行为的意义时，常常需要寻找尽可能多的可能因素，而其中任何一个因素都不可能单独导致这一行为。分析性治疗是一个不断探索各种可能、形成完整拼图的艰辛过程。治疗师根据心理动力学原理推导来访者行为背后的心理原因，即是从精神分析理论出发，假设来访者行为背后的心理机制。治疗师应把重复出现的现象（如：典型行为、交往模式、认知特征、投射特点）作为理解个体心理活动的重要依据，对来访者的内心冲突和外在人际关系形成清晰的心理动力学主线，并在实践中不断验证，确立或推翻这种假设。上述两个层面的分析过程包括了形成精神分析诊断的大致过程，也是心理动力学取向的心理治疗的初始访谈的主要内容。

第三个层面应聚焦于寻找导致目前心理冲突的原初过程（或称：寻找早年创伤情景/创伤形成的始作俑者）。此阶段涉及更深入的潜意识探索，也是心理动力学治疗性访谈的主要内容。在确认心理冲突主线的基础上，寻找冲突形成的原初创伤性体验和早年经历的强化过程，特别应辨识冲突形成过程中，来访者在?要发育阶段的内心体验和相应改变、与早年重要客体的互动模式和强烈的情绪体验，以及在后续发育过程中与同类客体的重复性互动模式（强迫性重复）。完整地了解这一过程，有利于治疗师帮助来访者将潜意识内容意识化、将初级过程思维转变为次级过程思维；来访者使用于压抑冲突的自我能量的消耗降低，自我功能得到扩展；促进来访者产生领悟，从而导致行为和态度的稳定、持续的改变。治疗师也应根据这三个层面的资料，对来访者做出完整的评估，制订治疗方案、预测治疗时长、选择治疗方法和技术。

接受心理治疗培训者都会面临这样的挑战：如何将所学得的理论、技术应用于临床实践之中；如何将精神分析、认知行为、存在人本主义的理论思想转化为治疗师在咨询过程中的言谈举止。《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书在这一方面为我们提供了有用的指导—这也是我推荐此书的初衷。

——赵旭东

中国心理卫生协会副理事长

世界心理治疗学会副主席

要运用好案例教学法，使其产生应有的教学效果，应该有两个要点，一是向学生呈现合适的案例，引领学生“入场”；二是以相关的理论为基础引导学生对案例进行分析、思考，并找出解决问题的办法……《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书，是将案例教学法运用于“心理咨询与治疗”课程教学的一次有益尝试。

——周川

苏州大学教育科学研究院教授、院长

全国高等教育学专业委员会常务理事