Insurance Handbook for the Medical Office , Saunders 2009 ICD-9-CM Standard Edition, 1-2-3 + Insuran pdf epub mobi txt 电子书下载 2026

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出版者:

作者:Fordney, Marilyn Takahashi/ Buck, Carol J.

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页数:0

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价格:270

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isbn号码:9781437702262

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图书标签:

医疗保险
医学办公室
ICD-9-CM
CPT
编码
医疗管理
医学教材
工作手册
Saunders
2009

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具体描述

医疗保险实务指南：病案编码、计费与理赔精要前言在日益复杂且不断发展的医疗保健行业中，准确的保险处理流程、熟练的病案编码以及高效的计费和理赔管理，是确保医疗机构运营顺畅、财务健康的关键。本指南旨在为医疗专业人士、行政人员、学生以及任何对医疗保险流程感兴趣的读者，提供一个全面、深入的理解框架。我们将聚焦于医疗保险的核心环节，从病案编码的基础知识，到各类保险政策的解读，再到实际的计费和理赔操作，力求将复杂概念条理化、清晰化，并结合实际应用，帮助读者掌握应对日常工作挑战所需的知识和技能。第一部分：医疗保险基础与病案编码第一章：医疗保险体系概览本章将首先介绍美国医疗保险体系的演变和当前格局。我们将探讨不同类型的医疗保险计划，包括但不限于：商业医疗保险 (Commercial Health Insurance): 详细介绍由私人保险公司提供的各类计划，如HMO（健康维护组织）、PPO（优先医疗服务组织）、EPO（专属医疗服务组织）以及POS（医疗服务点）计划。我们将深入分析它们的运作机制、成员权益、医疗服务提供网络以及费用报销模式。政府资助的医疗保险 (Government-Sponsored Health Insurance): 重点讲解Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（医疗补助）两大政府主导的保险项目。我们将详细阐述Medicare的A、B、C、D四个部分及其各自覆盖的范围和服务，同时介绍Medicaid的 eligibility（资格认定）、服务范围以及与州政府的合作模式。此外，还将简要提及CHIP（儿童健康保险计划）等其他政府支持的项目。其他保险类型: 涵盖工人赔偿保险 (Workers' Compensation)、私人赔偿保险 (Liability Insurance) 以及医疗储蓄账户 (Health Savings Accounts, HSAs) 和健康消费账户 (Health Care Flexible Spending Accounts, HCFSAs) 等个人储蓄型医疗账户。理解这些保险类型及其异同，是进行准确编码和成功理赔的第一步。本章还将介绍保险合同的关键要素，如保单条款、免赔额 (deductible)、共同保险 (coinsurance)、共付额 (copayment) 以及最高赔付额 (out-of-pocket maximum) 等，为后续章节的学习奠定基础。第二章：国际疾病分类 (ICD-9-CM) 编码基础本章将深入探讨ICD-9-CM（International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification）编码系统的原理和应用。尽管ICD-10-CM是目前美国通用的编码标准，但理解ICD-9-CM的历史背景和基本结构，对于理解编码的演进过程以及在特定历史时期或某些特定场景下（例如，回顾性研究或某些遗留系统）仍然具有参考价值。 ICD-9-CM的结构与特点: 介绍ICD-9-CM如何将疾病、损伤、中毒以及症状等归类，并用三到五位数的代码进行标识。我们将详细讲解其结构，包括分类号 (category)、亚分类号 (subcategory) 以及修正号 (modification) 的含义。编码原则与指南: 讲解在ICD-9-CM编码过程中必须遵循的关键原则。这包括：主诊断 (Principal Diagnosis): 定义何为主诊断，以及如何确定在住院和门诊环境下的主诊断。并发症 (Complications) 与合并症 (Comorbidities): 解释并发症和合并症在编码中的重要性，以及它们如何影响医疗服务的复杂性和资源消耗。外部原因代码 (External Cause Codes): 介绍如何使用外部原因代码来记录疾病或损伤的发生原因，如意外、中毒、暴力等，这对于公共卫生统计和事故调查至关重要。术语 (Terminology) 与缩写 (Abbreviations): 强调理解医学术语和常见缩写的重要性，这直接关系到编码的准确性。 ICD-9-CM编码的实际应用: 通过实例演示，展示如何利用ICD-9-CM编码手册（如Saunders 2009 ICD-9-CM Standard Edition）查找和分配正确的编码。我们将涵盖常见疾病、损伤、手术以及诊断的不同编码方法。编码的准确性与审核: 强调编码准确性对于报销、统计和质量管理的重要性，并简要介绍编码审核的基本流程。第三章：操作编码 (CPT) 基础本章将聚焦于CPT (Current Procedural Terminology) 编码系统的基础知识。CPT编码是美国医疗保健系统中用于描述医疗服务和手术过程的标准代码集，由美国医学会 (AMA) 发布和维护。 CPT编码的结构与分类: 详细介绍CPT编码的五位数字结构，以及其六大类主要分类： E/M (Evaluation and Management) Services（评估与管理服务） Anesthesia（麻醉） Surgery（外科） Radiology（放射学） Pathology and Laboratory（病理学和检验科） Medicine（医学） CPT编码的原则与应用: 讲解CPT编码的核心原则，包括：描述性 (Descriptive): CPT编码必须准确描述所提供的服务。唯一性 (Uniqueness): 每项服务都有一个唯一的CPT代码。完整性 (Completeness): 编码应涵盖所有提供的服务。附加代码 (Add-on Codes) 与修饰符 (Modifiers): 介绍附加代码如何用于描述额外完成的手术或服务，以及修饰符如何提供关于服务细节的额外信息，例如服务地点、参与者数量等，对报销和准确性至关重要。 E/M编码的深入解析: E/M编码是CPT编码中最复杂和最常被使用的部分之一。本章将详细讲解E/M编码的各个组成部分，包括病史 (History)、体格检查 (Physical Examination) 和医疗决策 (Medical Decision Making) 的评估等级，以及不同就诊类型（如新患者、复诊患者、住院患者）的编码要求。外科、放射学、病理学和检验科编码: 介绍这些类别编码的基本逻辑，以及如何根据手术部位、操作类型、使用的设备和技术来选择正确的CPT代码。 CPT编码的实际操作: 通过实际案例，演示如何查找、选择和使用CPT编码，以及如何正确应用修饰符来支持报销。 CPT编码的更新与维护: 简要提及CPT编码的年度更新流程，以及保持编码信息最新以符合行业标准的重要性。第二部分：医疗保险理赔流程与管理第四章：保险表格与信息提交本章将详细介绍医疗保险理赔流程中至关重要的表格填写和信息提交环节。 CMS-1500表格 (The HCFA-1500 Form / CMS-1500 Form): 作为医疗专业人士提交门诊服务账单的最常用表格，我们将对其进行逐个字段的详细解析。从患者信息、诊断代码 (ICD-9-CM) 到服务代码 (CPT) 和费用，以及保险公司信息，我们将指导读者如何准确无误地填写每一项内容。 UB-04表格 (The UB-04 Form): 介绍用于提交住院和机构服务的UB-04表格，并说明其与CMS-1500表格在结构和信息要求上的差异。其他关键信息: 除了表格本身，本章还将强调提交理赔所需的核心信息，包括：患者识别信息: 姓名、出生日期、地址、保单号码、Group Number等。提供者信息: 医疗机构名称、地址、Tax ID (NPI)、Provider Number等。服务日期与时间: 准确记录每次医疗服务发生的日期。诊断信息: 明确的、与服务相关的ICD-9-CM代码。服务信息: 准确的CPT代码、修饰符以及服务数量。账单金额: 服务费用的明确列示。支付信息: 提示信息的填写，如前次支付、欠款等。电子提交 (Electronic Claim Submission): 介绍电子数据交换 (EDI) 在医疗保险理赔中的作用，以及其相对于纸质提交的优势，如效率、准确性和成本效益。信息准确性与合规性: 强调在填写和提交表格时，信息准确性和遵循HIPAA（健康保险流通与责任法案）等相关法规的重要性。第五章：理赔处理、拒绝与申诉本章将深入探讨保险公司如何处理提交的理赔，以及当理赔被拒绝时，医疗机构应如何应对。理赔处理流程: 描述保险公司内部的理赔处理流程，包括：接收与录入 (Intake and Data Entry): 接收纸质或电子表格，并将其信息录入系统。自动化处理 (Automated Processing): 利用计算机系统对理赔进行初步审核，检查编码的有效性、资格、协议覆盖范围以及账单金额的合理性。人工审核 (Manual Review): 对于复杂的、有疑问的或被自动拒绝的理赔，由人工审核员进行进一步审查。支付或拒绝 (Payment or Denial): 根据审核结果，决定是否支付，支付多少，或者拒绝理赔。常见的理赔拒绝原因 (Denial Reasons): 详细列举导致理赔被拒绝的常见原因，并提供相应的预防和解决策略：编码错误 (Coding Errors): ICD-9-CM或CPT代码不正确、不完整或与服务不符。缺乏先期授权 (Lack of Prior Authorization): 某些服务在执行前需要保险公司的批准。不属于覆盖范围 (Not a Covered Service): 服务不在保险计划的覆盖范围内。患者资格问题 (Patient Eligibility Issues): 患者在服务日期内保险已失效或不符合资格。信息不全或错误 (Incomplete or Incorrect Information): 表格填写不完整、信息不准确。服务限制 (Service Limitations): 超过了特定服务的数量或频率限制。账单错误 (Billing Errors): 费用计算错误、未正确应用折扣等。合同限制 (Contractual Limitations): 医疗机构与保险公司合同中约定的限制。理赔申诉 (Appeals) 与重新提交 (Resubmission): 初次申诉 (Initial Appeal): 详细介绍如何准备和提交第一次申诉，包括收集支持性文件（如病历摘要、医嘱、沟通记录等）。二次申诉 (Second-Level Appeal) 与内部/外部审查: 解释在初次申诉被驳回后，可以进行的更高级别的申诉途径。重新提交 (Resubmission): 讲解在修正错误后，如何将曾经被拒绝的理赔重新提交。跟踪与管理: 强调建立有效的理赔跟踪系统来监控理赔状态、及时发现问题并采取行动的重要性。第六章：医疗保险计费与收款本章将聚焦于医疗机构的计费流程以及最终的收款管理。计费周期的建立: 介绍如何根据服务完成情况、编码和审计结果，来确定一个有效的计费周期。账单生成 (Bill Generation): 讲解如何利用医疗管理软件或人工方式，根据最终确定的编码和费用，生成准确的账单。患者账单 (Patient Billing): 理解患者责任 (Patient Responsibility): 解释患者在扣除保险支付后，剩余的自付费用（如免赔额、共付额、共同保险）如何计算和生成账单。清晰的账单格式: 强调账单应清晰易懂，包含所有必要的费用明细、支付说明和联系方式。分期付款计划: 介绍为患者提供分期付款计划的选项，以减轻患者的经济负担。收款管理 (Accounts Receivable Management): 账龄分析 (Aging Analysis): 解释如何通过分析未收款项的账龄，来识别和优先处理逾期款项。催款策略: 介绍有效的催款策略，包括电话催款、信函催款以及委外催收。坏账处理 (Bad Debt Write-off): 确定何时以及如何将无法收回的款项进行坏账处理。电子支付与在线支付: 探讨现代化的电子支付方式（如ACH、信用卡）和在线支付门户为患者和医疗机构带来的便利。患者沟通与教育: 强调与患者进行开放、诚实的沟通，解释保险福利、账单细节以及支付选项的重要性，以建立良好的患者关系并促进及时收款。第七章：保险合同与网络关系管理本章将探讨医疗机构与各类保险公司之间的合同关系，以及维护这些关系的重要性。合同谈判与管理: 理解合同条款: 详细讲解保险合同中的关键条款，包括报销率 (reimbursement rates)、支付周期 (payment cycles)、账单要求 (billing requirements)、及时性 (timeliness)、审计权 (audit rights) 以及退出条款 (termination clauses)。网络内 (In-Network) 与网络外 (Out-of-Network) 提供者: 解释作为网络内提供者的优势（如患者流量增加、简化理赔流程）和劣势（如较低的报销率、严格的合同限制），以及作为网络外提供者可能面临的挑战。谈判策略: 提供一些基本的合同谈判技巧，以争取更有利的报销条件。支付协议 (Payment Agreements): 介绍不同类型的支付协议，如按服务付费 (fee-for-service)、按病例付费 (per-case payment)、捆绑支付 (bundled payments) 以及按人头付费 (capitation)。网络维护与关系维护: 保持信息更新: 确保保险公司拥有最新的医疗机构信息，包括地址、联系方式、提供者信息等。解决合同纠纷: 建立有效的渠道来解决与保险公司之间的合同纠纷。建立良好关系: 与保险公司的代表建立积极、建设性的沟通关系，有助于解决日常问题并改进合作。合规性与合同审查: 强调定期审查保险合同，确保医疗机构始终遵守合同条款，并及时了解和适应保险政策的变化。结论医疗保险实务是一个动态且高度专业化的领域。本指南通过系统性的介绍，力求为读者提供一个扎实的理论基础和实用的操作指导。从理解复杂的保险体系、掌握准确的编码技巧，到熟练运用理赔表格、有效应对拒绝，再到优化计费流程和管理合同关系，每一个环节都关系到医疗机构的生存与发展。持续学习、关注行业动态、不断提升专业技能，是每一位投身于医疗保险领域的专业人士的必备素质。希望本指南能够成为您在该领域探索和实践的宝贵伙伴。