第一章 維修中人的效用問題
失敗的根源
成功的保障
拆卸與更換
代辦差錯與遺漏差錯
小結
第二章 人的風險
采用整體觀點
係統包括人的要素
與人有關的擾亂
每種擾亂都有其曆史根源
係統建立防綫應付可預測的擾亂
係統防綫也可能失效
道義問題
差錯就好比是蚊子
展望
第三章 人的效用的基本原則
心理學符閤工程的需要
心理功能圖
意識工作空間的局限性
注意力
警覺性下降
注意力和習慣
控製模式和形勢
三個效用等級
獲得技能的階段
疲勞
壓力來源
激發
處理信息負荷過重
個性類型
思維和決策上的偏麵性
小結
第四章 差錯的多樣性
什麼是差錯？
基於技能的認知失效、過失和失誤
基於規則的差錯
基於知識的差錯
違規
違規類型
維修差錯的後果
小結
第五章 引發差錯的局部因素
文獻資料
時間壓力
工具保管與控製
協作配閤與溝通
工具和設備
疲勞
知識和經驗
不良的程序
程序的使用
導緻違規的因素之一——個人觀念
差錯與引發差錯的條件之間的關係
小結
第六章 三種係統失效案例和組織性事故的模式
潛在狀況和動態失效
Embraer120事件：輪班交接失誤
Clapham Junction列車相撞：防禦衰退
The Piper Alpha大爆炸：工作許可和交接班製度失效
組織安排上的事故模式
防禦
小結
第七章 差錯管理原則
不需要新的理論和概念
差錯管理原則
對差錯管理的管理
差錯管理原則的總結
第八章 人員與團隊措施
人員措施
團隊措施
小結
第九章 工作場所和任務措施
疲勞管理
任務頻率
設計
保管
備件、工具和設備
使用遺漏管理程序
小結
第十章 組織措施
事故是如何發生的：提示
被動和主動措施：攜手閤作
被動結果措施
主動預防措施
確定防禦中的缺口
小結
第十一章 安全文化
什麼是安全文化？
是否能夠建立更安全的文化？
創造公正的文化
創造報告文化
創造學習文化
安全文化的類型：好的、壞的以及中等的類型
小結
第十二章 對差錯管理的管理
其他方麵
安全管理係統和質量管理係統的主要特點
為什麼差錯管理如此必要？
加強防範意識
適應性的研究
小結
· · · · · · (收起)