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出版者:

作者:Buck, Carol J.

出品人:

页数:0

译者:

出版时间:

价格:257

装帧:

isbn号码:9781437706314

丛书系列:

图书标签:

Medical Coding
ICD-9
CPT
HCPCS
Coding Education
Healthcare
Reference
2009 Edition
Step-by-Step
Online Learning

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具体描述

精准解码：现代医疗服务计费与数据管理实务指南一本全面深入、面向实践的医疗编码与账单流程权威参考书 --- 丛书导言：医疗信息时代的基石在日益复杂和高度管制的现代医疗保健体系中，医疗编码和计费不再仅仅是行政流程，而是确保医疗服务质量、财务可持续性和数据准确性的核心环节。本指南旨在为医疗专业人士、编码员、账单专员、健康信息管理（HIM）学生以及任何希望深入理解美国医疗支付体系运作机制的人员，提供一个结构化、实操性强的学习蓝图。本书聚焦于当前（而非特定历史年份）医疗编码体系的最新发展、实践应用中的关键挑战，以及如何通过精确的数据管理来优化医疗机构的运营效率和合规性。我们相信，掌握精准的编码和计费艺术，是有效管理医疗收入周期（Revenue Cycle Management, RCM）的基础。 --- 第一部分：医疗编码体系的理论与结构基础本部分为读者奠定理解复杂编码语言的基石，着重于当前仍在广泛使用的主要编码系统。第一章：美国医疗编码概览与监管环境本章将详细介绍联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在医疗数据标准制定中的核心作用。我们将深入探讨《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）对电子数据交换（EDI）和隐私保护的具体要求，这是所有现代医疗交易的基础。此外，还将分析当前医疗支付改革趋势，如价值导向医疗（Value-Based Care）对编码准确性的新要求。第二章：诊断编码：ICD-10-CM 实践精解 ICD-10-CM（国际疾病分类第十版临床修订）的结构与逻辑：详细解析七位编码的结构、字母和数字的特定含义，以及如何利用编码指南（Official Coding Guidelines）进行准确选择。症状、体征与合并症的区分：区分何时使用确诊编码、症状编码（当诊断不明确时）以及合并症在住院和门诊环境中的不同处理规则。特殊编码情境处理：深入探讨外伤、中毒、妊娠与分娩（Obstetrics）、儿科和精神健康等高复杂性领域的特定编码要求和分组逻辑。编码的有效性验证：如何利用临床文件改进（Clinical Documentation Improvement, CDI）的原理，确保病历记录能够充分支持所选的最高级别（Maximum Specificity）诊断编码。第三章：操作和程序编码：CPT/HCPCS Level II CPT（Current Procedural Terminology）的模块化解析：剖析CPT编码的三大体系——外科、医学和实验室服务，重点关注描述符（Descriptor）的精确解读。 Modifiers（修饰符）的精确定位：详细讲解当前最常使用的2位数字/字母修饰符，如对同一部位、双侧操作或技术复杂性的影响，强调修饰符选择错误可能导致的拒付。 HCPCS Level II：药物、设备与服务：专注于HCPCS Level II编码在处方药（Part D）、耐用医疗设备（DME）、门诊服务和特定医疗耗材中的应用，特别是A、C、G、J、L等关键类别。 NCCI/MUE的交叉审核：介绍国家准确性倡议（NCCI Edits）和最小单位使用编辑（MUEs）规则，作为确保服务在同一时间点不会被错误组合或超量计费的关键控制点。 --- 第二部分：医疗服务的支付体系与收入周期管理（RCM）本部分从流程的角度，指导读者如何将编码语言转化为实际的财务回报，并应对支付方的复杂要求。第四章：住院服务与DRG分组原理住院编码的特殊性：区分门诊与住院的编码焦点差异，特别是对“主要诊断”和“伴随诊断”的严格界定。 MS-DRG（Medicare Severity Diagnosis Related Groups）机制：深入解析如何通过诊断和操作代码，确定病例所属的DRG，及其对医院报销金额的决定性作用。讲解DRG分组软件的工作原理以及如何识别可能导致报销错位的因素（如分组偏倚或权重分配问题）。 POA（Present on Admission）指标的重要性：详细说明POA指标如何影响支付等级，以及编码员在确定患者入院时病情严重程度时的责任。第五章：门诊与专业服务计费：统一费率与相对价值门诊编码的应用场景：重点关注CPT/HCPCS在医生诊所、门诊手术中心（ASC）和医院门诊部（OPD）的应用。 RVU（Relative Value Unit）基础计算：解释工作量（Work）、实践资源（Practice Expense）和专业责任（Malpractice）这三部分如何构建CPT代码的相对价值，并引入转换因子（Conversion Factor）的概念，揭示最终支付金额的计算逻辑。门诊综合费率（APC）：针对门诊手术和高成本药物服务，解释医疗保险如何使用APC（Ambulatory Payment Classifications）进行支付，及其与DRG体系的区别。第六章：收入周期管理（RCM）的关键节点与拒绝管理提交（Submission）与电子数据交换（EDI）：讲解837专业保单（Professional Claim）和837住院保单（Institutional Claim）的结构要素，以及电子提交的合规性检查点。支付方间的差异化要求：对比Medicare、Medicaid以及主要的商业保险公司在编码接受度、先决授权（Prior Authorization）要求和索赔提交格式上的关键差异。索赔拒绝（Denial）的分析与应对：建立系统化的拒绝原因分类体系（如技术性拒绝、医学必要性拒绝、编码错误拒绝），并提供详细的申诉（Appeal）流程指导，强调快速有效的拒绝管理是优化现金流的关键。 --- 第三部分：专业化领域与合规性挑战本部分关注高风险、高专业化要求的领域，并强调持续合规的重要性。第七章：医疗审计与合规性（Compliance）外部审计的准备与应对：讲解CMS的RAC（Recovery Audit Contractors）和ZPIC（Zone Program Integrity Contractor）审计的重点领域和流程，以及如何进行内部自查。反欺诈与滥用（FWA）：识别常见的编码欺诈模式，如向上编码（Upcoding）、不当分段（Unbundling）和“克隆服务”（Cloning Services）等，并阐述法律后果。电子健康记录（EHR）与编码的集成：探讨如何从EHR中有效提取高质量数据，以及自动化编码辅助工具（Computer-Assisted Coding, CAC）的局限性与最佳实践。第八章：专业编码的深入探讨：手术与放射学复杂手术编码的范围界定：针对主要手术、次要手术、探查术（Exploratory Procedures）以及不同解剖层次操作的编码规则。重点解析“整体手术”（Global Surgery Package）的概念及其包含的术前、术中和术后护理时限。放射学服务的报告与计费：区分影像诊断（Diagnostic）和介入放射学（Interventional Radiology）的编码差异，特别是对对比剂、设备使用和特殊报告要求（如带有口头报告的单独计费）的处理。分子病理学与基因检测的编码前沿：概述新兴的分子检测服务如何映射到当前的CPT/HCPCS体系，以及未来编码标准的可能演变方向。 --- 附录与资源索引当前CMS发布的最新编码指南摘要。主流支付方（A/B MACs）的重点关注领域列表。关键专业术语和缩写词汇表。本书致力于提供一个跨越理论与实践鸿沟的全面学习体验，确保读者能够自信、准确地应对美国医疗保健计费的每一个环节。