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视网膜下出血：病因、诊断与治疗 概述 视网膜下出血（Subretinal Hemorrhage, SRH）是指血液积聚在视网膜色素上皮层（RPE）和感光细胞层之间的空间。这一病变并非一种独立的疾病，而是多种眼部疾病发展到一定阶段的临床表现。SRH 的发生通常预示着视网膜结构的严重损伤，可能导致视力急剧下降，甚至不可逆的视功能丧失。因此，准确理解其病因、掌握诊断方法并及时进行恰当的治疗至关重要。 病因 视网膜下出血的发生往往与以下几类疾病密切相关： 年龄相关性黄斑变性（AMD）：这是导致老年人视力下降的最主要原因之一。在湿性AMD 中，异常新生血管（choroidal neovascularization, CNV）穿透布鲁赫膜（Bruch's membrane）进入视网膜下间隙。这些新生血管壁脆弱，容易破裂出血，形成视网膜下出血。即使是干性AMD，随着病情进展，RPE细胞功能障碍也可能导致脉络膜毛细血管渗漏，间接引起出血。 视网膜血管疾病： 糖尿病视网膜病变（DR）：长期高血糖可导致视网膜血管损伤，引起新生血管形成。这些新生血管同样易于破裂，尤其是在视网膜周边或黄斑区，可能导致玻璃体积血或视网膜下出血。 视网膜静脉阻塞（RVO）：包括视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。静脉阻塞导致血流淤滞，视网膜缺氧，从而诱发缺血性新生血管。这些新生血管可能渗漏或破裂，导致视网膜下出血。 其他血管病变：如视网膜动脉瘤、视网膜血管炎等，也可能因血管破损而引发视网膜下出血。 脉络膜疾病： 脉络膜黑色素瘤：这是一类起源于脉络膜色素细胞的肿瘤。肿瘤生长会破坏脉络膜血管和RPE层，可能引起出血。视网膜下出血是这类肿瘤的常见表现之一，尤其是在肿瘤侵犯到RPE层面时。 脉络膜血管瘤：良性的脉络膜血管异常，可能渗漏液体或血液，形成视网膜下积液或出血。 外伤：眼球钝挫伤或穿通伤均可能导致视网膜下血管破裂出血。例如，剧烈咳嗽、呕吐、用力排便等可能引起乘客性视网膜下出血，尤其是在视网膜有其他病变的个体中。 炎症性疾病：某些全身性炎症性疾病，如白塞病、强直性脊柱炎等，可能累及眼部，引起脉络膜炎或视网膜血管炎，进而导致出血。 特发性视网膜下出血：在部分患者中，找不到明确的病因，称为特发性视网膜下出血。这类出血可能与视网膜下的微血管异常有关。 诊断 诊断视网膜下出血主要依靠详细的眼科检查和辅助检查： 视力检查：多数患者会因视网膜下出血导致视力下降，程度取决于出血的部位和大小。 裂隙灯显微镜检查：可以初步观察眼前节情况，并评估玻璃体是否有浑浊。 散瞳眼底检查：这是诊断视网膜下出血的核心检查。眼科医生会通过散瞳，用检眼镜或裂隙灯配合螨镜，直接观察眼底。典型的视网膜下出血表现为视网膜下方的暗红色或灰红色渗出物，可能遮盖视网膜血管。出血范围、形态以及是否存在其他病变（如新生血管、渗出、水肿）都会被详细记录。 眼底荧光素血管造影（FFA）：FFA是评估视网膜和脉络膜血管情况的“金标准”。在注入荧光素后，可以清楚地显示新生血管的荧光染料渗漏、脉络膜的充盈情况以及视网膜血管的闭塞或扩张。对于判断出血原因，特别是湿性AMD 中的新生血管，FFA具有重要价值。 光学相干断层扫描（OCT）：OCT是一种无创的成像技术，能够提供视网膜的横断面图像，具有极高的分辨率。OCT可以精确地评估视网膜各层结构，清晰地显示视网膜下出血的位置、厚度、形态，以及是否存在视网膜水肿、RPE脱离等。OCT 还能帮助鉴别视网膜下出血与视网膜下积液、RPE脱离等其他病变。 吲哚菁绿血管造影（ICGA）：ICGA尤其适用于观察脉络膜血管。对于诊断脉络膜新生血管（CNV），特别是位于RPE下方的CNV，ICGA比FFA更有优势。 眼部超声：对于眼底浑浊（如玻璃体积血严重）无法直接观察的情况，眼部超声可以提供一些信息，但分辨率相对较低。 头部影像学检查：在怀疑头部外伤导致眼球出血时，可能需要进行CT或MRI检查。 治疗 视网膜下出血的治疗策略取决于其根本病因、出血量、出血部位以及对视功能的影响。 观察等待：对于小范围、无明显症状或视力影响不大的出血，特别是出血原因不明确的情况下，医生可能会建议定期观察。随着时间的推移，部分出血会自行吸收。 药物治疗： 抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）疗法：这是治疗湿性AMD 和其他新生血管性疾病（如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞引起的新生血管）的主要手段。通过玻璃体腔内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、阿柏西普、贝伐珠单抗等），可以抑制新生血管的生长和渗漏，减少出血和水肿。 激素治疗：在某些炎症性疾病引起的视网膜下出血中，皮质类固醇（口服或局部注射）可能有助于控制炎症，减少渗出和出血。 止血药物：在部分情况下，医生可能会根据具体情况使用一些促进血管健康的药物。 手术治疗： 玻璃体切除术：当出血量大，严重影响视力，且出血位于玻璃体腔内或影响到黄斑时，可能需要进行玻璃体切除术。手术中会清除玻璃体积血，同时可能会处理病因（如激光光凝新生血管、切除膜性组织等）。 视网膜下给药：对于某些特定情况，研究正在探索将药物直接递送到视网膜下间隙，以更有效地作用于病变区域。 气体制动术（Pneumatic Retinopexy）：在某些特定的视网膜下出血且伴有裂孔的情况下，可能会结合使用气体制动术。 激光治疗：对于黄斑区域以外的、明确的视网膜新生血管，有时会考虑进行激光光凝，以封闭新生血管，防止进一步出血。但对于黄斑区的新生血管，激光治疗可能损伤黄斑功能，因此通常不首选。 靶向治疗：随着对疾病机制的深入研究，针对特定分子通路的新型药物治疗也在不断发展。 预后 视网膜下出血的预后差异很大，取决于多种因素： 出血的原因：不同病因引起的出血，其预后不同。例如，由良性病变引起的出血可能比由恶性肿瘤引起的出血预后更好。 出血的位置和大小：黄斑区的出血对视力影响最大，预后相对较差。大面积的出血也可能导致更严重的视力损伤。 并发症：视网膜下出血可能伴有视网膜水肿、RPE脱离、黄斑前膜形成，甚至视网膜脱离，这些并发症都会影响最终的视力。 治疗的及时性和有效性：早期诊断并采取恰当的治疗措施，对于改善预后至关重要。 患者的年龄和全身健康状况：年轻、健康患者通常比老年、有多种合并症的患者恢复得更好。 总的来说，视网膜下出血是一个需要高度警惕的眼科急症。一旦出现视力下降、视物变形等症状，应立即就医，接受专业诊断和治疗，以最大程度地保护视功能。
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