具體描述
視網膜下齣血：病因、診斷與治療 概述 視網膜下齣血（Subretinal Hemorrhage, SRH）是指血液積聚在視網膜色素上皮層（RPE）和感光細胞層之間的空間。這一病變並非一種獨立的疾病，而是多種眼部疾病發展到一定階段的臨床錶現。SRH 的發生通常預示著視網膜結構的嚴重損傷，可能導緻視力急劇下降，甚至不可逆的視功能喪失。因此，準確理解其病因、掌握診斷方法並及時進行恰當的治療至關重要。 病因 視網膜下齣血的發生往往與以下幾類疾病密切相關： 年齡相關性黃斑變性（AMD）：這是導緻老年人視力下降的最主要原因之一。在濕性AMD 中，異常新生血管（choroidal neovascularization, CNV）穿透布魯赫膜（Bruch's membrane）進入視網膜下間隙。這些新生血管壁脆弱，容易破裂齣血，形成視網膜下齣血。即使是乾性AMD，隨著病情進展，RPE細胞功能障礙也可能導緻脈絡膜毛細血管滲漏，間接引起齣血。 視網膜血管疾病： 糖尿病視網膜病變（DR）：長期高血糖可導緻視網膜血管損傷，引起新生血管形成。這些新生血管同樣易於破裂，尤其是在視網膜周邊或黃斑區，可能導緻玻璃體積血或視網膜下齣血。 視網膜靜脈阻塞（RVO）：包括視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）。靜脈阻塞導緻血流淤滯，視網膜缺氧，從而誘發缺血性新生血管。這些新生血管可能滲漏或破裂，導緻視網膜下齣血。 其他血管病變：如視網膜動脈瘤、視網膜血管炎等，也可能因血管破損而引發視網膜下齣血。 脈絡膜疾病： 脈絡膜黑色素瘤：這是一類起源於脈絡膜色素細胞的腫瘤。腫瘤生長會破壞脈絡膜血管和RPE層，可能引起齣血。視網膜下齣血是這類腫瘤的常見錶現之一，尤其是在腫瘤侵犯到RPE層麵時。 脈絡膜血管瘤：良性的脈絡膜血管異常，可能滲漏液體或血液，形成視網膜下積液或齣血。 外傷：眼球鈍挫傷或穿通傷均可能導緻視網膜下血管破裂齣血。例如，劇烈咳嗽、嘔吐、用力排便等可能引起乘客性視網膜下齣血，尤其是在視網膜有其他病變的個體中。 炎癥性疾病：某些全身性炎癥性疾病，如白塞病、強直性脊柱炎等，可能纍及眼部，引起脈絡膜炎或視網膜血管炎，進而導緻齣血。 特發性視網膜下齣血：在部分患者中，找不到明確的病因，稱為特發性視網膜下齣血。這類齣血可能與視網膜下的微血管異常有關。 診斷 診斷視網膜下齣血主要依靠詳細的眼科檢查和輔助檢查： 視力檢查：多數患者會因視網膜下齣血導緻視力下降，程度取決於齣血的部位和大小。 裂隙燈顯微鏡檢查：可以初步觀察眼前節情況，並評估玻璃體是否有渾濁。 散瞳眼底檢查：這是診斷視網膜下齣血的核心檢查。眼科醫生會通過散瞳，用檢眼鏡或裂隙燈配閤蟎鏡，直接觀察眼底。典型的視網膜下齣血錶現為視網膜下方的暗紅色或灰紅色滲齣物，可能遮蓋視網膜血管。齣血範圍、形態以及是否存在其他病變（如新生血管、滲齣、水腫）都會被詳細記錄。 眼底熒光素血管造影（FFA）：FFA是評估視網膜和脈絡膜血管情況的“金標準”。在注入熒光素後，可以清楚地顯示新生血管的熒光染料滲漏、脈絡膜的充盈情況以及視網膜血管的閉塞或擴張。對於判斷齣血原因，特彆是濕性AMD 中的新生血管，FFA具有重要價值。 光學相乾斷層掃描（OCT）：OCT是一種無創的成像技術，能夠提供視網膜的橫斷麵圖像，具有極高的分辨率。OCT可以精確地評估視網膜各層結構，清晰地顯示視網膜下齣血的位置、厚度、形態，以及是否存在視網膜水腫、RPE脫離等。OCT 還能幫助鑒彆視網膜下齣血與視網膜下積液、RPE脫離等其他病變。 吲哚菁綠血管造影（ICGA）：ICGA尤其適用於觀察脈絡膜血管。對於診斷脈絡膜新生血管（CNV），特彆是位於RPE下方的CNV，ICGA比FFA更有優勢。 眼部超聲：對於眼底渾濁（如玻璃體積血嚴重）無法直接觀察的情況，眼部超聲可以提供一些信息，但分辨率相對較低。 頭部影像學檢查：在懷疑頭部外傷導緻眼球齣血時，可能需要進行CT或MRI檢查。 治療 視網膜下齣血的治療策略取決於其根本病因、齣血量、齣血部位以及對視功能的影響。 觀察等待：對於小範圍、無明顯癥狀或視力影響不大的齣血，特彆是齣血原因不明確的情況下，醫生可能會建議定期觀察。隨著時間的推移，部分齣血會自行吸收。 藥物治療： 抗血管內皮生長因子（Anti-VEGF）療法：這是治療濕性AMD 和其他新生血管性疾病（如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞引起的新生血管）的主要手段。通過玻璃體腔內注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗、阿柏西普、貝伐珠單抗等），可以抑製新生血管的生長和滲漏，減少齣血和水腫。 激素治療：在某些炎癥性疾病引起的視網膜下齣血中，皮質類固醇（口服或局部注射）可能有助於控製炎癥，減少滲齣和齣血。 止血藥物：在部分情況下，醫生可能會根據具體情況使用一些促進血管健康的藥物。 手術治療： 玻璃體切除術：當齣血量大，嚴重影響視力，且齣血位於玻璃體腔內或影響到黃斑時，可能需要進行玻璃體切除術。手術中會清除玻璃體積血，同時可能會處理病因（如激光光凝新生血管、切除膜性組織等）。 視網膜下給藥：對於某些特定情況，研究正在探索將藥物直接遞送到視網膜下間隙，以更有效地作用於病變區域。 氣體製動術（Pneumatic Retinopexy）：在某些特定的視網膜下齣血且伴有裂孔的情況下，可能會結閤使用氣體製動術。 激光治療：對於黃斑區域以外的、明確的視網膜新生血管，有時會考慮進行激光光凝，以封閉新生血管，防止進一步齣血。但對於黃斑區的新生血管，激光治療可能損傷黃斑功能，因此通常不首選。 靶嚮治療：隨著對疾病機製的深入研究，針對特定分子通路的新型藥物治療也在不斷發展。 預後 視網膜下齣血的預後差異很大，取決於多種因素： 齣血的原因：不同病因引起的齣血，其預後不同。例如，由良性病變引起的齣血可能比由惡性腫瘤引起的齣血預後更好。 齣血的位置和大小：黃斑區的齣血對視力影響最大，預後相對較差。大麵積的齣血也可能導緻更嚴重的視力損傷。 並發癥：視網膜下齣血可能伴有視網膜水腫、RPE脫離、黃斑前膜形成，甚至視網膜脫離，這些並發癥都會影響最終的視力。 治療的及時性和有效性：早期診斷並采取恰當的治療措施，對於改善預後至關重要。 患者的年齡和全身健康狀況：年輕、健康患者通常比老年、有多種閤並癥的患者恢復得更好。 總的來說，視網膜下齣血是一個需要高度警惕的眼科急癥。一旦齣現視力下降、視物變形等癥狀，應立即就醫，接受專業診斷和治療，以最大程度地保護視功能。
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