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出版者:

作者:Fordney, Marilyn/ MD Consult (COR)

出品人:

页数:0

译者:

出版时间:

价格:120

装帧:

isbn号码:9781416058908

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Medical Insurance
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Insurance
Medical Billing

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具体描述

好的，这是一本关于医疗保险主题的图书的详细简介，内容涵盖了医疗保险的各个方面，但不会提及您提到的那本特定书籍的任何信息。 --- 《现代医疗保险体系：原则、实践与未来趋势》导言：复杂世界的清晰导航在全球医疗体系日益复杂化的今天，理解和掌握医疗保险的运作机制，对于个人、家庭、企业乃至政策制定者而言，都至关重要。本书旨在提供一个全面、深入且极具操作性的指南，帮助读者穿越纷繁的保险条款和法规迷雾，构建一个坚实、可靠的医疗保障框架。我们不仅仅是介绍保险产品，更是深入探讨支撑整个体系的经济学原理、法律基础和社会责任。第一部分：医疗保险的基石——理论与原理第一章：风险、不确定性与保险的本质本章从经济学的视角切入，探讨风险的本质、风险规避的需求以及保险作为风险转移工具的核心功能。我们将详细解析“大数法则”、“风险池”和“逆向选择”等基础概念，阐明医疗保险如何通过集合众多个体的风险来实现整体成本的平摊和可预测性。我们将分析不同类型的风险，包括发生频率和严重程度的差异，以及这些差异如何影响保费的精算设计。第二章：医疗成本的驱动因素与挑战医疗成本的持续上涨是全球性的难题。本章聚焦于解析驱动医疗费用增长的关键因素，包括技术进步带来的高昂设备和药物成本、人口老龄化带来的慢性病负担、医疗服务提供者的激励结构（如“按服务量付费”模式），以及行政和管理开支的膨胀。我们还将探讨“道德风险”在医疗消费中的体现，即保险覆盖可能引发过度或不必要的医疗服务需求。第三章：精算科学与保费厘定精算师在医疗保险体系中扮演着核心角色。本章将揭示保费是如何计算出来的。我们将详细介绍死亡率表、发病率表在健康保险中的应用，重点讲解“预期给付（Expected Claims）”的计算模型。同时，我们将阐述“纯保费”与“附加费用（Expense Loading）”的构成，并解释风险调整机制（Risk Adjustment）如何在不同群体之间公平分配成本。第二部分：医疗保险的市场实践与产品分析第四章：保险市场结构与监管环境医疗保险市场通常表现出寡头垄断或高度受监管的特点。本章将分析不同类型的保险机构（如互助协会、商业保险公司、政府机构）的市场定位和竞争策略。我们会梳理主要国家和地区的关键监管框架，探讨偿付能力要求（如Solvency II标准）、信息披露义务以及对公平承保的法律要求，确保市场的稳定和消费者的权益。第五章：核心产品类型深度剖析本章是实践操作的关键部分，详细对比分析市场上的主流医疗保险产品：传统定额给付型（Indemnity Plans）：重点解析共付额（Copayment）、免赔额（Deductible）和共同保险（Coinsurance）这“三驾马车”的功能与相互作用。服务预付型/健康维护组织（HMOs）：探讨其通过管理式医疗（Managed Care）来控制成本的机制，包括初级保健医生（PCP）的守门人作用和转诊（Referral）流程。优先提供者组织（PPOs）与点对点（Point-of-Service, POS）计划：分析其在灵活性和成本控制之间的权衡，以及网络内/网络外费用的差异。第六章：附加保障与特殊风险覆盖除了基础住院和门诊保障外，本章涵盖了更细分的保障范围，如长期护理保险（LTCi）的特殊设计与挑战、重大疾病保险（Critical Illness）的给付条件、以及残疾收入保险（Disability Income Insurance）中对收入替代率的计算方法。第三部分：医疗保险的运营、管理与未来走向第七章：理赔管理与反欺诈机制理赔是保险合同履行的核心环节。本章详细描述了理赔流程的各个阶段：从初次通知到授权审批（Pre-authorization），再到最终给付的审核。我们将深入探讨医疗编码（如ICD-10, CPT）在理赔自动化中的作用，并重点剖析保险公司为遏制医疗欺诈、浪费和滥用（Fraud, Waste, and Abuse, FWA）所采用的先进分析技术和调查手段。第八章：管理式医疗与质量控制为了应对成本上升和质量参差不齐的问题，管理式医疗（Managed Care）应运而生。本章探讨了各种管理工具，如疾病管理（Disease Management Programs, DMP）、处方药管理（Pharmacy Benefit Management, PBMs）的作用。同时，我们将审视基于价值的医疗（Value-Based Care）模式，例如“按疾病诊断群组付费（DRG）”和“集中支付模型（Bundled Payments）”，这些模式如何激励医疗服务提供者提高效率和治疗效果。第九章：技术革新与医疗保险的未来展望未来，技术正在深刻地改变医疗保险的格局。本章分析了人工智能（AI）在风险评估和理赔自动化中的潜力，以及大数据分析如何实现更精准的个体风险画像。远程医疗（Telemedicine）的普及如何重塑服务交付模式，以及区块链技术在数据安全和合同透明度方面的应用前景。最后，我们将探讨在人口健康管理（Population Health Management）的大背景下，保险公司如何从“被动支付者”转变为“主动健康促进者”。结论：构建韧性的个人保障策略本书的最终目标是赋能读者，使其能够根据自身独特的健康需求、财务状况和风险偏好，做出最明智的医疗保险决策。通过对原理的理解、对产品的精辨和对趋势的洞察，读者将能更好地驾驭这个不断演变的保障世界。 ---